Formulario Cursos de Verano Jóvenes

DATOS DEL ALUMNO
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombre:
Colegio:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Provincia:
Nº móvil en destino:
E-mail del alumno:
F. de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Nacionalidad:
Nº de DNI:
Nº de pasaporte:
Fecha Exp:
Fecha Cad:
¿Padece alguna enfermedad actualmente?: Si No
En caso afirmativo: ¿Cuál?
¿Padece alguna alergia actualmente?: Si No
En caso afirmativo: ¿Cuál?
Talla de camiseta: XS S M L XL
Vivo con:
mis padres mi madre mi padre otros


PADRES O TUTORES
MADRE
Apellidos:
Nombre:
DNI:
E-mail:
Profesión:
Móvil:
T. fijo:
PADRE
Apellidos:
Nombre:
DNI:
E-mail:
Profesión:
Móvil:
T. fijo:

CURSO ELEGIDO
Programa con salida desde: Madrid Barcelona Alicante
Lugar del curso (País):
Ciudad:
Modalidad del curso (inglés general, plus, FCE...):
Duración (semanas):

ALOJAMIENTO
¿Hay alguna objeción en que la familia anfitriona...
... tenga animales domésticos? Si No
... algún miembro fume? Si No
... tengan hijos? Si No
F. salida:
F. regreso:


DATOS ECONÓMICOS
Si No
(Intermundial Seguros. Válido si se formaliza en el momento de contratar el curso. Añadir a la cantidad entregada en concepto de reserva)

DOCUMENTACIÓN Pasaporte
Fotografia
Informe médico
Otros Documentos

OBSERVACIONES

  • Junto a esta inscripción se ha de adjuntar fotocopia del Pasaporte y una fotografía tamaño carnet.
  • En el caso de padecer alguna enfermedad o alergia rogamos se aporte informe médico en el que se indiquen las consideraciones oportunas, tratamientos a seguir, etc.
  • En caso de que exista algún tipo de enfermedad o patología previa y no ser informados, Midleton School eximirá cualquier responsabilidad derivada de esta.
Declaro haber leido y acepto las condiciones generales así como las particulares del programa elegido.
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