Inscripción Campamentos Verano

DATOS DEL ALUMNO
Apellidos:
Nombre:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Provincia:
Móvil (del alumno si posee):
F.de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Nacionalidad:
Nº de DNI:
Talla de camiseta:
Vivo con:

PADRES O TUTORES
MADRE
Apellidos:
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E-mail:
Profesión:
Móvil:
T. fijo:
PADRE
Apellidos:
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E-mail:
Profesión:
Móvil:
T. fijo:

CURSO ELEGIDO Campamento de verano de inglés en Ávila.
8 días, 7 noches02/07 - 09/0709/07 - 16/0716/07 - 23/0725/06 - 02/07
15 días, 14 noches02/07 - 16/0709/07 - 23/0725/06 - 09/07

DATOS MÉDICOS Y OTRAS OBSERVACIONES
Indique se tiene algún seguro privado
HISTORIAL DE VACUNAS:
¿Tiene las vacunas correspondientes de su edad al día?
PADECE


DATOS MÉDICOS Y OTRAS OBSERVACIONES
¿Es alérgico a algún antibiótico?
¿Cúal?
¿Es alérgico a algún alimento?
¿Cúal?
¿Toma medicación habitualmente?
¿Cúal?
¿Sabe nadar?
¿Hay alguna observación que debe conocer el médico?
¿Padece alguna deficiencia física, psíquica o sensorial?
¿Cúal?

DIETA ESPECIAL Y OTRAS OBSERVACIONES (Cuidados o precauciones que quiera formular sobre su carácter, costumbres, etc.)
Cualquier tipo de trastorno o incidencia física o psíquica, así como su historial o tratamiento, debe ser notificado por escrito a ENGLISH LANGUAGE SOLUTIONS, S.L. Del mismo modo, debe ser notificada por escrito cualquier circunstancia del participante que pueda afectar al desarrollo del programa.

DATOS ECONÓMICOS
Si No
(Intermundial Seguros: 40€. Válido si se formaliza en el momento de contratar el curso. Añadir 40€ a la cantidad entregada en concepto de reserva)
DOCUMENTACIÓN Fotografia
DNI
Tarjeta sanitaria
Informe médico

  • Junto a esta inscripción se ha de adjuntar la siguiente documentación:
    • Fotografía tamaño carnet.
    • Fotocopia del DNI del alumno o en caso de carecer de él del padre, madre o tutor (por las dos caras).
    • Fotocopia de la tarjeta sanitaria (por las dos caras).
  • En el caso de padecer alguna enfermedad o alergia rogamos se aporte informe médico en el que se indiquen las consideraciones oportunas, tratamientos a seguir, etc.
  • En caso de que exista algún tipo de enfermedad o patología previa y no ser informados, Midleton School eximirá cualquier responsabilidad derivada de esta.

Declaro haber leido y acepto las condiciones generales así como las particulares del programa elegido.